사본발급동의서외래진료시

  • step 01 해당진료과 접수
  • step 02 담당의사 발급
  • step 03 제증명 창구발급 및 수납

입원진료시

  • step 01 병동(제증명발급요청)
  • step 02 담당의사 발급
  • step 03 제증명 창구발급 및 수납

제증명/진단서 발급 신청시 구비서류

신청자 유형 구비서류
본인 본인
  • 신분증 (주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증)
환자의 배우자, 직계존속비속, 또는 배우자의 직계존속 환자의 배우자, 직계존속, 비속, 
또는 배우자의 직계존속.
(이하“친족”이라함)
  • 신청자 신분증 사본
  • 가족관계증명서(주민등록등본 등)
  • 환자가 자필 서명한 사본발급 동의서 (단, 환자가 만 14세 미만은 제외)
  • 환자의 신분증 사본(단, 환자가 만 17세 미만은 제외)
환자가 사망한 경우
  • 신청자 신분증 사본
  • 가족관계증명서(주민등록등본 등)
  • 사망사실을 확인 할 수 있는 사망진단서 혹은 확인서
환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증질환ㆍ부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우
  • 신청자 신분증 사본
  • 가족관계증명서(주민등록등본 등)
  • 환자가 의식불명 또는 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우
  • 신청자 신분증 사본
  • 가족관계 증명서(주민등록등본 등)
  • 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사 무능력자인 경우
  • 신청자 신분증 사본
  • 가족관계증명서(주민등록등본 등)
  • 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사 무능력자 임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서
대리인 보험회사, 손해사정인 등 제3자인 경우 (형제, 자매 포함)
  • 대리인(신청자) 신분증 사본
  • 환자가 자필 서명한 사본발급 동의서 및 위임장 (단, 환자가 만 14세 미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 첨부)
  • 환자의 신분증 사본(단, 환자가 만 17세 미만은 제외)

동의서 및 위임장 서식

  1. 증명서 발급

    1층 제증명발급창구 (T.064-717-1014)

  2. 건강진단서 발급

    건강증진센터에서 접수 후 발급

    건강진단서 종류 및 발급비용은 본 홈페이지 진료 안내 비급여 진료비>제증명 수수료 안내를 참고하시기 바랍니다.

담당부서 : 원무과 ☎ 064-717-1020
최종업데이트 : 2017-10-23
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