청각장애아동 재활지원사업 (KT꿈품교실) 신청서

Ⅰ. 기본정보

1. 인적사항

아동 정보		보호자 정보
아동 이름		보호자 성명
주민등록번호		관계
성별		연락처
생년월일		e-mail주소
장애등록여부		현주소

2. 가족관계

관계	성명	나이	비고	관계	성명	나이	비고

3. 청력 관련 정보

구분	왼쪽	오른쪽	비고
착용기기	보청기 / 인공와우	보청기 / 인공와우
모델명
수술(제작) 시기
수술(제작) 병원

4. 치료경험

기관명
수업명
치료시기
수업형태
비고

Ⅱ. 상세 정보

1. 초인종 소리, 전화벨 소리, TV 소리에 반응하나요?

2. 아이를 부르면 돌아보나요? (예: **아!)

3. 아직 말로 표현하지는 않지만 알아듣는 단어가 있나요? (예: 아빠, 엄마, 빵빵 등)

아이가 어떤 낱말을 이해하는지 예시를 적어주세요.

4. 표현하는 낱말이 있나요?

아이가 표현하는 단어의 예시를 적어주세요.

5. 일상에서 간단한 문장을 표현할 수 있나요? (예: 엄마 물, 아빠 가, 이거 싫어 등)

아이가 표현하는 문장의 예시를 적어주세요.

6. 있었던 일을 간단하게 이야기할 수 있나요? (예: 자동차 엄마가 사줬어 등)

아이가 표현하는 문장의 예시를 적어주세요.

Ⅲ. 상담 내용

1. 아동 관련 사항 (아이의 향후 과제 등)

2. 아이 및 보호자의 욕구

3. 프로그램 신청 관련 사항

1) 신청 프로그램 :

2) 추가 개설 희망 :

4. 기타 사항 (가구특성 등)

Ⅳ. 상담결과 및 조치사항

안내사항

모든 프로그램은 KT의 후원으로 무료로 진행됩니다.

프로그램은 선착순 마감이오니, 이 점 유의하여 주시기 바랍니다.

문의사항 : 064-717-1559 (의료사회사업팀 KT꿈품교실 담당자 이초민)

상담자 :

상담일 :