진료의뢰서
의뢰 아동	성명		주민등록번호
	주소
	보호자 진료 통보	□ 유 (관계: ) □ 무
	시설입소	□ 유 □ 무
의뢰 기관	기관명
	소재지
	담당자명		담당자 연락처
	관할 지자체		담당부서
피해개요	피해일시		피해장소
	학대(의심) 행위자	□ 부 □ 모 □ 조부모 □ 친척( ) □ 교사 □ 시설관계자( ) □ 기타( )
	피해유형 (중복체크가능)	□ 신체학대 □ 정서학대 □ 성학대 □ 방임 □ 기타( )
	피해내용 요약
	특수상황	□ 피해아동-가해자 쌍방폭행(정당방위 제외) □ 피해아동 자해행위 발생 □ 기타( )
의뢰 사유
「아동복지법」제29조의7에 따라 위 아동을 귀 기관에 진료(입원)/검사 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰기관 ○○○○장 (인) ○○새싹지킴이병원장 귀하