자문의뢰서

■ 의뢰기관/의뢰자 정보

성명/직책		연 락 처
소속 기관		소속 부서
직 종	□ 의 사 □ 간호사 □ 보건직	□ 전담공무원 □ 경찰 □ 사회복지사(아동보호전문기관 등)
	□ 기 타( )

■ 의뢰 아동 정보

성 명		주민등록번호
성 별	□남 □여	나 이	만 세(개월)
학대유형 (중복체크 가능)	□신체학대 □정서학대 □성학대 □방임 □미상
신고여부	□신고 □미신고(학대가 의심되어 심의를 요청하는 경우 체크)
의뢰 사유 및 내용
* 자문이나 협조가 필요한 내용 기재(예: 어떠한 목적으로 의료진 소견서 필요 등) * 의료진이 의뢰한 경우 신체적 학대 또는 의료적 방임 의심 시에는 의료적 사항을 자세히 기재
아동학대 사례에 대한 의학 자문을 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰기관(의뢰자) ○○○○장 (인) ○○새싹지킴이병원 아동보호위원회 위원장 귀하