청각장애아동 재활지원사업(KT꿈품교실) 개인정보 수집 ․ 이용  동의서

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□ 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처 등	- 사업 대상자 선정 및 관리 - 연구·통계자료로 활용	개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

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▶ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?(동의여부 V표 체크)  □ 동의  □ 미동의

□ 민감정보 처리내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유기간
진료정보, 건강정보	- 사업 대상자 선정 및 관리 - 연구·통계자료로 활용	개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유

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년       월      일

본인       성명 :                       (서명 또는 인)

법정대리인 성명 :                       (서명 또는 인)

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